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Solidarité 1080 Ukraine

Formulaire en ligne à destination des habitants de Molenbeek-Saint-Jean et des entreprises ou ASBL situées sur son territoire souhaitant manifester leur volonté d'accueillir et d'héberger bénévolement les réfugiés fuyant la guerre en Ukraine

                            

Conditions préalables :
 

Accord du ménage : en remplissant ce formulaire, je déclare sur l’honneur que toutes les personnes majeures composant mon ménage sont d’accord d’accueillir un ou plusieurs réfugiés d’Ukraine.

Consultation de données : en remplissant ce formulaire, j’autorise l’Administration communale de Molenbeek-Saint-Jean à consulter ma composition de ménage ainsi que le casier judiciaire (modèle 595 du Code d’Instruction criminelle) des personnes majeures reprises sur cette composition.

Avis de confidentialité : en remplissant ce formulaire, j’autorise l’Administration communale de Molenbeek-Saint-Jean à traiter mes données personnelles et de les transmettre au Centre de crise national et à Fedasil, uniquement aux fins de la coordination et de la gestion de ma candidature d’hébergement.

Contrôle de l’infrastructure d’hébergement : avant de remplir ce formulaire, je note que l’infrastructure d’hébergement que je propose fera l’objet d’un contrôle (conformité, salubrité) réalisé par un fonctionnaire communal et/ou régional.

Localisation : l’hébergement doit être situé à Molenbeek-Saint-Jean. Sinon, il faut contacter la commune concernée.

 

Coordonnées personnelles :

Mon statut par rapport au logement proposé pour l’hébergement  


Date de naissance :
/ /  
Date de naissance :
/ /  
Caractéristiques de l’hébergement :
Type d’hébergement :
Acceptez-vous une famille avec enfants :


Possibilité d’offrir des repas :


Accès à des sanitaires pour les personnes hébergées (toilettes et douche/bain) :


Logement accessible / adapté aux personnes PMR (handicap, en chaise roulante) :


Possibilité d’accueillir un animal de compagnie :


Présence d’un animal de compagnie dans le domicile :


Commentaires :

Traitement de vos données personnelles :

Toutes les informations fournies dans le cadre du présent formulaire seront traitées par l’Administration Communale de Molenbeek-Saint-Jean conformément au Règlement général sur la protection des données (RGPD) et seront spécifiquement utilisées pour gérer les candidatures d’hébergement pour les réfugiés de la guerre en Ukraine.

L’information sur le traitement de vos données personnelles est détaillée dans un document que vous pouvez consulter via ce lien.

Vous avez le droit à tout moment de demander, de consulter, de modifier le cas échéant, de supprimer les données personnelles que vous nous avez transmises en nous contactant via le formulaire en ligne, à l’adresse privacy@molenbeek.irisnet.be ou par courrier (Vie Privée, Administration Communale de Molenbeek-Saint-Jean, rue du Comte de Flandre, 20 – 1080 Bruxelles). Pour les communications par courrier postal, merci de nous faire parvenir une copie du recto votre carte d’identité afin que nous puissions nous assurer d’être en contact avec la bonne personne.

- avril 2022 -