Cookies verzekeren het goed functionneren van onze website. Door gebruik te maken van deze site, gaat u akkoord met ons gebruik van cookies. Meer informatie OK
U bent hier: Home / Ik leef / Sociaal/Gezondheid / Sociaal / Solidariteit 1080 Oekraïne

Solidariteit 1080 Oekraïne

Onlineformulier voor de inwoners van Sint-Jans-Molenbeek en de bedrijven of VZW's die op het grondgebied van Molenbeek gevestigd zijn en die zich bereid wensen te verklaren om op vrijwillige basis vluchtelingen die de oorlog in Oekraïne ontvluchten, op te vangen.

Voorafgaandelijke voorwaarden :
 

Akkoord van het gezin : door dit formulier in te vullen verklaar ik op erewoord dat alle volwassenen in mijn huishouden instemmen met de opvang van een of meer vluchtelingen uit Oekraïne

Raadpleging van gegevens: door dit formulier in te vullen, geef ik het gemeentebestuur van Sint-Jans-Molenbeek de toestemming om mijn gezinssamenstelling en het strafregister (model 595 van het Wetboek van Strafvordering) van de op deze samenstelling vermelde meerderjarigen te raadplegen.

Vertrouwelijkheidsverklaring:  door dit formulier in te vullen, geef ik het gemeentebestuur van Sint-Jans-Molenbeek de toestemming om mijn persoonlijke gegevens te verwerken en door te geven aan het Nationaal Crisiscentrum en Fedasil, uitsluitend met het oog op de coördinatie en het beheer van mijn aanvraag tot huisvesting.

Controle van de opvanginfrastructuur: alvorens dit formulier in te vullen, neem ik er nota van dat de opvanginfrastructuur die ik voorstel, zal worden gecontroleerd (conformiteit, gezondheid) door een gemeente- en/of gewestelijke ambtenaar.

Ligging: de accommodatie moet zich in Sint-Jans-Molenbeek bevinden. Zo niet, dan moet u contact opnemen met de betrokken gemeente.

 

Persoonlijke  contactgegevens :

Mijn statuut ivm de voorgestelde opvangplaats :


Geboortedatum :
- -  
Geboortedatum :
- -  
Kenmerken van de opvangplaats:
Type opvang : (meerdere keuzes)
Accepteert u een gezin met kinderen?


Mogelijkheid om maaltijden te verstrekken:


Toegang tot sanitaire voorzieningen voor gasten (toilet en douche/bad):


Accomodatie toegankelijk / aangepast voor andersvaliden (handicap, rolstoel):


Mogelijkheid om een huisdier mee te brengen :


Aanwezigheid van een huisdier in huis:


Opmerkingen:

Verwerking van uw persoonsgegevens:

Alle op dit formulier verstrekte informatie zal door het Gemeentebestuur van Sint-Jans-Molenbeek worden verwerkt in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (GDPR) en zal specifiek worden gebruikt voor het beheer van aanvragen voor huisvesting voor vluchtelingen van de oorlog in Oekraïne.

Informatie over de verwerking van uw persoonsgegevens is opgenomen in een document dat u via deze link kunt raadplegen.

U hebt te allen tijde het recht om de persoonsgegevens die u ons hebt meegedeeld op te vragen, te raadplegen, eventueel te wijzigen of te schrappen door contact met ons op te nemen via het online formulier, op het adres privacy@molenbeek.irisnet.be of per post (Privacy, Gemeentebestuur van Sint-Jans-Molenbeek, Graaf van Vlaanderenstraat, 20 - 1080 Brussel). Voor mededelingen per post, gelieve ons een kopie van de voorzijde van uw identiteitskaart toe te zenden, zodat wij er zeker van kunnen zijn dat wij met de juiste persoon in contact zijn.

- april 2022 -